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【米内网】医保目录调整尘埃落定 3大亮点解密新变革

上传时间:2017/02/24

  

2017223日,人社部官网发布《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)〉的通知》(人社部发〔201715号),自此,两年来一直牵动整个医药行业的医保目录调整方案最终尘埃落定。

 

本次药品目录西药和中成药部分共收载药品2535个,较2009年版目录增加了339个,增幅约15.4%。其中西药部分1297个,中成药部分1238个(含民族药88个)。中药饮片部分未作调整,仍沿用2009年版药品目录的规定。

 

本次目录调整最引人注意的地方,是在现有的甲类、乙类目录之外,新增设了拟谈判目录,均为临床价值较高但价格相对较贵的专利、独家药品,现共有45种药品,规定了下一步将确认企业是否具有谈判意向后,向社会公布拟谈判药品名单并按相关程序组织谈判。

 

谈判目录的增设,传递了一个重要的信息:医保的管理方向和角色都将大幅度转变!

 

医保直面医疗机构和患者,应该在“医”“患”之间起到沟通桥梁的作用,反应患者需求,约束医疗机构行为;但多年以来,医保大多简单地扮演付费者的角色,其作用还仅停留在报销医疗费用上,对患者的需求反映不敏锐,对医疗部门的约束也往往不足。近年来,我国城镇医保基金总收入持续增加,2015年为9687亿,2016年已经达到一万亿。随着资金的增加,医保也更有能力和底气承担其引导医疗资源合理配置的责任。

 

谈判目录的增设,不但体现了保障了重特大疾病患者用药的考量,轻他们的经济负担,突出了对于弱势群体的保护,更体现了今后医保管理方向和角色的转变——订制服务,从被动的付费者转变为主动的投资者,走向战略性购买。

 

其中三大亮点透露管理方式变革信息!

 

亮点一

 

调整重点变化:鼓励医药产业发展和技术创新

 

8年前的药品目录调整,主要突出了统筹兼顾的思想:既要考虑临床用药的需要,也要考虑社会保险基金的支付能力;既要考虑长期广泛使用的经典老药,也要考虑代表医药科技进步的新药;既要考虑大城市、大医院的临床需要,也要考虑偏远地区、基层医疗机构的临床需要;既要考虑药品的更新换代,也要考虑参保人员用药的连续性。

 

本次目录调整,在以往统筹兼顾的基础上,更加突出鼓励医药产业发展技术创新:通过增设谈判目录,侧重将价格贵、疗效好、有重大技术创新价值的创新药调入医保目录,利用医保资金的倾斜,发挥医保的杠杆作用,调整市场供给,通过市场机制引导医疗资源合理配置和优化,从而鼓励医药技术创新,支持和引领医药产业发展。

 

亮点二

 

调整方法变化:谈判目录滚动调整

 

本次调整后,药品目录的调整节奏和方法发生变化,将由原来的几年一次的整体调整,改为谈判目录滚动调整:

 

把药品谈判写进目录,正式将其正规合法化,对于重特大疾病用药,采取逐一谈判、逐一进入目录的方式,保证药品目录合理、有序地滚动调整,形成动态管理,使参保人的用药需求得以及时、快速地反映和体现。

 

亮点三

 

评审方法变化:大数据广泛投入应用

 

2009年之前的目录调整,基本上以专家的民主评议作为主体评价手段;从2009年起,就开始尝试在目录调整中使用大数据,本次目录调整的评审过程中,对于大数据的应用更加全面深入。

 

本次评审主要以数据说话:人社部每年从全国抽调60万住院患者的住院用药数据,和550万参保门诊患者的门诊用药数据,通过这些数据来详细分析目录外产品的使用频次、次均费用等各方面指标,为这次药品目录评审提供了很大的技术支持,也降低了人为的可操作的因素。在数据起到重要作用的基础上,再充分发挥专家民主评议遴选的职能,由来自全国各省(区、市)的近4千名临床医生、药师以及医保管理专家通过多轮评审,得出最终的目录名单。这样就形成了一套科学的决策机制,大大加强了医保目录的公正性与科学性。

 

建立多层次医疗保障体系

 

限于现有的经济条件和基金收支平衡的约束,在本次目录调整中,很多重特大疾病用药,包括罕见病的用药,还没纳入保障体系当中,有待于进一步谈判解决。同时,基本医疗保险的最大的制度性功能和最重要的基础性作用是“保基本”,光靠基本医保本身,很难承担起重特大疾病发生的“灾难性支出”,患者及其家庭因病致贫、因病返贫的风险仍然很高。因此,还应建立多层次的医疗保障体系,通过发挥商业保险、慈善救助以及社会公益等众多渠道的作用,真正解决患者,特别是重特大疾病弱势群体的保障问题。